طراحی وب سایت آرایشگاه مردانه بهبود

مقاله پژوهشی

مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

جلد 3، شماره چهام، پاییز 1383

مقایسه اندازه لوله تراشه به کار رفته برای کودکان 14-1 سال با فرمول استاندارد

مریم هادوی^1*، محمد الله‌توکلی²

دریافت: 22/1/1383         بازنگری: 23/9/1383         پذیرش: 29/9/1383

خلاصه

سابقه و هدف: لوله‏گذاری تراشه برای بسیاری از کودکان که تحت بی‌هوشی عمومی قرار می‌گیرند انجام می‏شود. انتخاب قطر مناسب لوله‏تراشه عوارض ناشی از لوله‏گذاری تراشه را کاهش می‌دهد. در این مطالعه اندازه لوله ‏تراشه مناسب برای کودکان طبق فرمول استاندارد با اندازه لوله‏ تراشه به کار  رفته مقایسه شده است.

مواد و روش‌ها: این مطالعه توصیفی- تحلیلی، برروی 245کودک 1 تا 14ساله که در اتاق عمل بیمارستان‏های علی‏ابن‏ابیطالب (ع) و مرادی شهر رفسنجان تحت بی‌هوشی عمومی قرار گرفته و لوله‏گذاری تراشه برای آن‌ها انجام شد، صورت گرفت. کودکان به روش غیراحتمالی آسان انتخاب شده و قطر لوله‏تراشه به کار رفته با اندازه به دست آمده از فرمول cole مقایسه گردید.

یافته‏ها: در این مطالعه اندازه لوله‏تراشه به کار رفته برای کودکان، از اندازه به دست آمده طبق فرمول برای همان سنین کوچکتر بود (0001/0=p) این اختلاف با افزایش سن کودکان بیشتر می‏شد. اختلاف قطر لوله تراشه به کار رفته در دختران و پسران معنی‌دار نبود. 2/81 درصد از لوله‌های تراشه‏ استفاده شده کاف‌دار و 8/18 درصد بدون کاف بودند.

نتیجه‌گیری: با توجه به یافته‏ها، استفاده از فرمول cole، برای انتخاب اندازه لوله تراشه درکودکان مناسب نبوده و نیازمند تغییر است. می‏توان فرمول فوق را تعدیل کرده و بصورت 5/3+ (4÷ سن) برای بیماران ایرانی با سن 14-1 سال پیشنهاد کرد.

واژه‏های کلیدی: کودکان، اندازه لوله تراشه، فرمول کول

مقدمه

لوله تراشه در سال 1929 توسط مگیل به عنوان یک روش برای ایجاد بی‌هوشی استنشاقی و برقراری راه هوایی وارد عرصه بی‌هوشی شد ‌[11]. آیری این روش را برای بی‌هوشی اطفال توسعه داد [3] و لوله‌گذاری تراشه به عنوان یک تکنیک اساسی برای متخصص بی‌هوشی باقی ماند. لوله تراشه را می‏توان از راه دهان و یا از طریق بینی داخل تراشه قرار داد. گذاشتن لوله‏تراشه از راه دهان در مقایسه با لوله‏گذاری از بینی رایج‌تر است. عوارض حین لوله‏گذاری تراشه، توسط بسیاری از محققان ذکر شده است.خوش‌بختانه بیشتر عوارض معمول، کم اهمیت هستند هر چند تعداد کمی از عوارض می‏توانند به صورت جدی بروز کنند. احتمال آسیب در حین لوله‏گذاری در کودکان نسبت به بالغین بیشتر است [6]. فرمول‏هایی برای انتخاب اندازه مناسب لوله‏تراشه در کودکان پیشنهاد شده است

1^*- مربی عضو هیئت علمی گروه هوش‌بری، دانشکده پرستاری مامایی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان (نویسندة مسئول)

تلفن: 5225900-0391، فاکس: 5228497-0391، پست الکترونیکی: hadavi44@yahoo.com

2- دانشجوی دکتری، عضو هیئت علمی گروه هوش‌بری، دانشکده پرستاری مامایی، دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

که می‏توان با توجه به وزن یا سن کودک قطر لوله‏تراشه را محاسبه کرد [5.9]. ازمیان فرمول‌های توصیه شده برای انتخاب اندازه لوله تراشه در کودکان بزرگتر از یک سال، فرمول Cole: 4+ (4 ÷ سن بر حسب سال)، عمومیت بیشتری دارد [14]. کینگ[1] و همکاران در مقایسه‏ای که بین چهار روش برای انتخاب اندازه لوله تراشه بر روی 237 کودک انجام دادند، فرمول فوق را در 5/97% از موارد مناسب دانستند [9]. خین[2] و همکاران دو فرمول 4+ (4 ÷ سن بر حسب سال) برای لوله‏تراشه بدون کاف و3 + (4 ÷ سن) را برای لوله تراشه کاف‌دار در مورد کودکان (از نوزاد فول ترم تا 8 سالگی) مورد بررسی قرار دادند. اندازه لوله تراشه کاف‌دار بر اساس فرمول‏های ذکر شده در 99 درصد و اندازه لوله تراشه بدون کاف در 77 درصد بیماران مناسب بود [8]. به دنبال تجربیاتی که پژوهشگران داشته‏اند در اکثر موارد مشاهده ‏شده است که قطر لوله تراشه محاسبه شده از فرمول‌های مرتبط با سن، برای کودکان بزرگ‌تر بوده و غالباً نیاز بود از لوله تراشه با قطر کمتر استفاده شود. در بعضی موارد لوله تراشه‏ای با قطر 5/0 میلی‏متر کوچک‌تر نیز مناسب نبوده و به لوله تراشه‏ای کوچک‌تر از آن احتیاج می‏شد. به علت در دسترس نبودن، تا فراهم شدن لوله مناسب، ناچار به ونتیله کردن بیمار با ماسک ‏شده، که البته ممکن بود عوارضی را در برداشته باشد. فردریک[3] عنوان کرد قد کودکان مراکشی ساکن هلند از کودکان هلندی 9 سانتی‏متر کوتاهتر است [6] با توجه به مطالعه امین‏الرعایا و همکاران که اعلام نمودند قد پسران ساکن شهر اصفهان از پسران هم سن ساکن نواحی روستایی اصفهان و نواحی شهری رشت و تهران بلندتر بوده است [2] و هم‌چنین با استناد به کتب مرجع که بر وجود تفاوت‌های فردی در سرعت رشد اشاره شده است [1] بر آن شدیم این مطالعه را به منظور تعیین اندازه مناسب لوله‏تراشه برای کودکان 14-1 سال انجام دهیم، تا بدین وسیله با محاسبه صحیح و استفاده از لوله ‏‏تراشه با قطر مناسب از بروز عوارض پیشگیری شود.

مواد و روش‌ها

این مطالعه از نوع توصیفی - تحلیلی بوده و در اتاق عمل بیمارستان‌های علی‏ابن ‏ابیطالب(ع) و مرادی شهرستان رفسنجان بر روی کودکان 14 تا 1 ساله که نامزد عمل جراحی انتخابی بودند (غیر اورژانس) انجام شد. حجم نمونه مورد نظر با 05/0=a و 10%=b و 05/0=d و ²(92/0)= ²d 5% برابر با 210 نفر تعیین شد، که برای اطمینان بیشتر تعداد 245 کودک مورد بررسی قرار گرفتند. جمع‌آوری نمونه‌ها از مهرماه 1380 تا آبان ماه 1381 به طول انجامید. نمونه‏ها و متخصصین و تکنیسین‏های بی‌هوشی از هدف مطالعه آگاهی نداشتند. کلیه کودکان از نظر معاینه فیزیکی و وضعیت قلبی‏- عروقی در کلاس ASA I و ASA II قرار داشتند. نمونه‏هایی که شرایط زیر را داشتند از مطالعه خارج گردیدند:

1- مشکل بودن لوله‏گذاری تراشه 2- وجود سرما خوردگی یا خشونت صدا قبل از شروع بی‌هوشی 3- انجام لوله‏گذاری توسط دانشجو 4- سابقه عمل جراحی قبلی بر روی راه هوایی 5- سابقه لوله‏گذاری طولانی مدت (بیش از 3 ساعت) 6- نژاد غیر ایرانی.

کودکان به روش غیر احتمالی آسان در مطالعه قرار می‏گرفتند. در این مطالعه جهت جمع‌آوری داده‏ها از چک لیست استفاده شد. قبل از القاء بی‌هوشی وزن و قد کودک ثبت شده و بدون هیچ‌گونه دخالت در روش و نحوه القاء بی‌هوشی، مواردی نظیر جنس، سن، روش القاء بی‌هوشی، اندازه و نوع لوله تراشه، سابقه بی‌هوشی قبلی، سمت بی‌هوشی دهنده و سمت شخصی که لوله گذاری تراشه را انجام داده، بروز مشکل خاص هنگام شروع بی‌هوشی یا حین ریکاوری، یادداشت می‏گردید. لوله‏گذاری تراشه در تمام موارد توسط متخصص بی‌هوشی یا تکنیسین‏های ورزیده انجام شد. منظور از لوله تراشه مناسب، لوله تراشه‏ای است که به راحتی از غضروف کریکوئید عبور کرده و با فشار 30 سانتی متر آب هنگام ونتیلاسیون نشتی قابل شنیدن داشته باشد [13] البته در اعمالی که احتمال آسپیراسیون خون یا محتویات معده وجود داشت با باد کردن کاف از نشت ممانعت به عمل آمد.

اطلاعات بدست آمده از بیماران به همراه اندازه لوله تراشه برای سنین 1 تا 14 سال با توجه به فرمول Cole با استفاده از نرم افزار 11.5 SPSS به کامپیوتر وارد شده و سپس با استفاده از آزمون آماری مقایسه زوج‌ها، t مستقل و کای اسکوئر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند نتایج با 05/0p< معنی‌دار فرض شدند.

نتایج

گروه مورد مطالعه شامل 161 پسر و 84 دختر بود. از نظر آماری اختلاف قطر لوله تراشه به کار رفته در دختران و پسران معنی‌دار نبود که در مورد قطر به دست آمده از فرمول نیز اختلافی در آن‌ها وجود نداشت. توزیع سنی کودکان در نمودار 1 نشان داده شده است.

سابقه بی‌هوشی قبلی در 89 درصد موارد (218 نفر) منفی و 11 درصد از کودکان (27 نفر) سابقه بی‌هوشی را ذکر می‏کردند. از لوله‏تراشه کاف‌دار در2/81 درصد (199 کودک) و لوله‏تراشه بدون کاف در 8/18 درصد ازموارد (46کودک) استفاده شده بود. اختلافی از نظر قطر لوله تراشه کاف‌دار و بدون کاف به کار رفته وجود نداشت.

لوله‌گذاری داخل تراشه در 3/34% از کودکان (84 مورد) توسط متخصص و در 7/65% (161 مورد) توسط تکنیسین انجام شده بود.

میانگین قطرلوله تراشه به کار رفته 87/0_mm±17/5 و میانگین قطرلوله تراشه به دست آمده از فرمول 92/0±96/5 _mm بود که از نظر آماری اختلاف معنی‌دار است (001/0=‍P).

مقایسه میانگین قطر لوله تراشه به کار رفته در نمونه‌های مورد مطالعه با قطر محاسبه شده بر طبق فرمول استاندارد cole در نمودار 2 نشان داده شده است. همانطوری که در این نمودار مشاهده می‌شود، برای تمامی سنین اختلاف معنی‌دار بین دو روش بکار برده و استاندارد وجود دارد (001/0p<)، البته این اختلاف به ازای سن بیشتر می‌شود.

شایع‌ترین عارضه مشاهده شده در ریکاوری سرفه بود (9/15% ). کلیه موارد بدون درمان خاص بهبود یافتند. درصد بروز سرفه در مواردی که لوله تراشه کاف‌دار استفاده شده بود 6/21 و با لوله تراشه بدون کاف 4/17 بود. اما اختلاف معنی‌داری بین دو گروه از نظر بروز عارضه بعد از خروج لوله وجود نداشت.

بحث

در این مطالعه پس از بررسی نتایج مشخص گردید قطر لوله تراشه‏ای که برای کودکان 14-1 سال استفاده شده بود از قطر لوله تراشه‏ای که از فرمول فوق به دست می‏آمد کوچکتر بود. بدین معنی که در سنین 1 تا 4 سال اختلاف اندازه‌ 5/0 میلی‌متر، 4 تا 6 سالگی حدود 75/0 و از 11 تا 14 سالگی این اختلاف حتی به یک نیز می‏رسید.

انتخاب لوله تراشه با قطر مناسب اهمیت خاصی دارد زیرا گذاشتن لوله تراشه کوچک با عوارضی نظیر افزایش مقاومت راه هوایی، آسپیراسیون ریوی محتویات معده، کاهش فشار اکسیژن شریانی، افزایش فشار دی‏اکسیدکربن شریانی و احتمال مسدود شدن لوله در اثر تا شدن همراه است و استفاده از لوله تراشه بزرگ عوارضی مانند خشونت صدا، آسیب طناب‌های صوتی، ادم حنجره، فارنژیت، زخم گلو، التهاب تراشه، ایسکمی مخاط تراشه و تنگی تراشه را به دنبال دارد [8]. شیوع هماتوم طناب‌های صوتی 5/4 درصد و آسیب حنجره به طور کلی 2/ 6 درصد گزارش شده است که به عنوان یکی از عوامل ایجاد کننده آن همان‌طور که ذکر شد می‏توان لوله تراشه بزرگتر از اندازه مناسب را نام برد. اندازه لوله تراشه از دیرباز به عنوان یک عامل اصلی که انسیدانس استریدور را تحت تأثیر قرار می‌دهد شناخته شده است [3،7]. یک لوله تراشه بزرگ که کاملاً کیپ تراشه باشد، به مخاط تراشه فشار وارد کرده (معمولاً در حلقه کریکوئید) و از پرفوزیون مویرگی مخاط ممانعت به عمل می‏آورد که تقریباً در فشار 25 میلی‌متر جیوه رخ می‌دهد. ایسکمی ایجاد شده، در کوتاه مدت باعث ادم و در طولانی مدت سبب زخم و نکروز می‏شود [5].

کو و همکاران با بررسی برگه‏های ثبت بی‌هوشی 6476 کودک کمتر از 8 سال در طی 6 سال، دریافت بیشتر لوله‏های تراشه بدون کاف گذاشته شده از فرمول 5/4+(4÷ سن بر حسب سال) پیروی می‏کرده است [10].

باراش و همکاران در کتاب خود فرمول 5/4+ (4÷ سن بر حسب سال)، را برای انتخاب اندازه لوله تراشه در کودکان تا 14 سال توصیه کرده‏اند. کلیه اندازه‏های بیان شده برای لوله تراشه بر حسب سن در مقایسه با اندازه‏های سایر کتب مرجع 5/0 میلی‌متر بزرگتر است [12].

دیویس و همکاران به دنبال تحقیقاتی دریافتند فرمول 5/4+ (4÷ سن بر حسب سال) در 11 درصد موارد صحیح بوده و فرمول 4+ (4 ÷ سن بر حسب سال) قابل اطمینان‏تر است [4].

لازم به ذکر است که در بررسی‏های انجام شده به مطالعه‏ای که نتایج مشابه با این مطالعه داشته باشد برخورد نکردیم. از آنجایی که از نظر اندازه‏های بدن بین نژادها اختلاف وجود دارد و عواملی نظیر توارث، مشخصات نژادی و ملیتی، محیط، فرهنگ و وضعیت اجتماعی،اقتصادی و تغذیه در رشد و تکامل مؤثرند [1]، چنین به نظر می‌رسد برای پیدا کردن فرمولی که برای جامعه ما مناسب باشد نیاز به مطالعات آنتروپومتریک بیشتری داریم. در صورت تأیید نتایج بدست آمده با مطالعات بیشتر،احتمالاً می‏توان فرمول فوق را تعدیل کرد. بررسی بیشتر و انجام تحقیقات مشابه در سایر شهرستان‌ها. مطالعه روی گروه‌های بزرگتر با تعداد نمونه بیشتر پیشنهاد می‌شود. در صورت انجام مطالعات بیشتر و تأیید نتایج به دست آمده در این مطالعه، احتمالاً می‏توان فرمول cole را به صورت 5/3+ (4÷ سن بر حسب سال) تعدیل نمود.

تشکر و قدردانی

با تشکر از شورای محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان که در انجام این تحقیق پژوهشگران را یاری کردند.

منابع

‌[1] داروتی م: پرستاری کودکان. ترجمه سونیا آرزومانیانس،تهران، نشر و تبلیغ بشری، 1382.

[2] Aminorroaya A| Amini M| Naghdi H| Zadeh AH: Growth charts of  heights and weights of male children and adolescents of Isfahan| Iran. J Health popul Nutr.| 2003; 21(4):341-6.

[3] Ayre P: Endotracheal Anesthesia for Babies: with special reference to hare – lip and cleft palate operations . Anesth Analg| 1937; 330-3.

[4] Davis D| Barbee L| Ririe D: Pediatric endotracheal tube selection: a comparison of age – based and height – based criteria. AANA J.| 1998; 66(3): 299-303.

[5] Dillier CM| Trachsel D| Baulig W| Gysin C| Gerber AC| Weiss M: Laryngeal damage due to unexpectedly large and inappropriately designed cuffed pediatric tracheal tube in a 13-month-old child. Can J Anaesth.| 2004; 51(1):72-5.

[6] Fredrics AM| Van buuren S| Jeurissn SE| Dekker FW| Verloove- Vanhorick SP|Wit JM: Height Weight| body index and pubertal development refrences for children of Moroccan origin in the Netherlands. Acta paediatr.| 2004; 93(6): 817-24.

[7] Holzhi j: laryngeal damage from tracheal intubation (editoral). Paediatr Anaesth| 1997; 7: 435-7.

[8] Khine H H| et al: Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia. Anesthesiology| 1997; 86(3): 627-31.

[9] King BR| et al: Endo tracheal tube selection in children: a comparison of four methods. Ann Emerge Med.| 1993; 22(3) 530-4.

[10] Ko YP| Cheng JC| Hsu YW| Jen RK| Hwang JJ| Wei TT: A proper size of endotracheal tube for infant and young child. Acta anaesthesiol  sin.| 1995; 33(3): 165-72.

[11] Magill IW: Endotracheal Anesthesia . Proc R Soc Med.| 1929; 22: 83-7.

[12] Paul G| Brash| et al: clinical anesthesia. 4th ed . lippincott Williams and Wilkins. 2000; pp: 1200.

[13] Robert R. Kirby et al 2nd  ed Clinical anesthesia practice. Saunders Company. 2002 pp: 1070.

[14] Ronald D| Miller. Anesthesia. 5th ed. Churchill living stone co. 2000.volume 3.